Blissi Special Day Aanvragen

Wil jij ook de wens van een nog thuis wonend kind waarvan één van de ouders/verzorgers of broer(tje) /zus(je) kanker heeft in vervulling laten gaan? Vul dan onderstaand formulier in.

Indien de wens voldoet aan de criteria en de procedure, dan gaan we onze uiterste best doen om het gezin een onbetaalbaar moment te geven. 

Blissi Special Day Aanvragen

Bliss shine For Cancer

BLISSI SPECIAL DAY AANMELD FORMULIER

    GEGEVENS AANVRAGER

    Voornaam*
    Achternaam*
    Telefoonnummer*
    E-mailadres*

    GEGEVENS SPECIAL DAY ONTVANGER

    Voornaam*
    Achternaam*
    Woonplaats*
    Telefoonnummer*
    E-mailadres*

    VERTEL ONS IETS MEER OVER DE WENS VAN HET KIND

    VERTEL ONS IETS MEER OVER DE GEZINSSAMENSTELLING

    GEGEVENS GEZONDHEIDSSITUATIE


    ALLE HULP IS WELKOM

    HOE HEB JE ONS GEVONDEN?

    Dagelijks proberen we onze service te verbeteren en onze klanten te helpen via de online media kanalen die zij gebruiken. Hierbij houden we rekening met je privacy in het kader van de AVG wetgeving.

    Uiteraard zijn we wel benieuwd hoe je ons hebt gevonden.

    Wanneer je contact opneemt met ons door dit contactformulier in te vullen, worden je persoonsgegevens verwerkt in overeenstemming met onze PRIVACY STATEMENT en ALGEMENE VOORWAARDEN

    JA - Ik geef toestemming

    Na verzending ontvang je een bevestiging in de mail.